海南修改城镇从业人员基本医疗保险条例

    (2011年9月28日海南省第四届人民代表大会常务委员会第二十五次会议通过)

    海南省人民代表大会常务委员会公告第83号

    《海南省人民代表大会常务委员会关于修改<海南省城镇从业人员基本医疗保险条例>的决定》已由海南省第四届人民代表大会常务委员会第二十五次会议于2011年9月28日通过，现予公布，自2012年1月1日起施行。

    海南省人民代表大会常务委员会

2011年9月28日

    海南省第四届人民代表大会常务委员会第二十五次会议决定，对《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》作如下修改：

    一、第一条修改为：“为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，建立和完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规，结合本省实际，制定本条例。”

    二、第二条修改为：“本省城镇下列用人单位及其从业人员必须按照本条例参加城镇从业人员基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)：

    “(一)企业及其从业人员;

    “(二)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其从业人员;

    “(三)部队所属用人单位中无军籍的从业人员;

    “(四)有雇工的个体工商户及其从业人员。

    “无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本医疗保险，由个人缴纳基本医疗保险费。

    “本省依照国家规定退休的人员适用本条例。

    “外国人在本省就业的，参照本条例规定参加城镇从业人员基本医疗保险。”

    三、第三条修改为：“基本医疗保险基金按照‘以收定支、收支基本平衡’的基本原则，实行全省统筹。”

    四、第五条修改为：“县级以上人民政府社会保险行政部门是本行政区域基本医疗保险的行政主管机关。

    “社会保险经办机构负责基本医疗保险登记、缴费数额核定、待遇支付等具体业务工作。

    “本省地方税务机关(以下称社会保险费征收机构)负责基本医疗保险费的征缴工作。

    “财政部门负责基本医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责基本医疗保险财政专户管理和审核社会保险编制的预、决算。

    “发改、卫生、药品监督管理、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

    “审计部门依照国家有关规定对基本医疗保险基金进行审计监督。所在地人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会，掌握、分析社会保险基金的收支、管理和投资运营情况，对社会保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。”

    五、第七条修改为：“参加基本医疗保险的用人单位按照本单位从业人员月工资总额的6%-8%缴纳基本医疗保险费，具体费率由省人民政府决定;其从业人员按照本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。

    “无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本医疗保险，按照全省上年度在岗从业人员月平均工资的5%-7%缴纳基本医疗保险费，具体费率由省人民政府决定。

    “省人民政府可以根据基本医疗保险基金收支情况，适时调整基本医疗保险缴费费率。

    “参保人依照国家规定退休后，不再缴纳基本医疗保险费。”

    六、第八条修改为：“用人单位从业人员的月缴费工资额按照本人实际工资总额确定，但不得低于全省上年度在岗从业人员月平均工资的60%。低于60%的，不足部分应当缴纳的基本医疗保险费全部由其用人单位缴纳。

    “用人单位从业人员本人月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资300%以上的部分，个人不再缴纳基本医疗保险费。”

    七、增加一条，作为第九条：“失业人员在领取失业保险金期间，参加从业人员基本医疗保险，其缴费基数为全省上年度在岗从业人员月平均工资，费率为用人单位和从业人员缴费费率之和。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。”

    八、第十条改为第十一条，删除该条第三款。

    九、第十一条改为第十二条，修改为：“用人单位及其从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向社会保险经办机构申报，并由社会保险经办机构核定。用人单位不按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由社会保险经办机构按照该单位上月缴费数额的110%确定应当缴纳数额;没有上月缴费数额的，由社会保险经办机构按照该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定应当缴纳数额。

    “用人单位未办理基本医疗保险登记的，由社会保险经办机构直接核定其应当缴纳的基本医疗保险费数额。

    “社会保险经办机构应当及时向社会保险费征收机构提供用人单位社会保险登记以及变更登记、注销登记等有关情况。

    “社会保险费征收机构应当及时向社会保险行政部门和社会保险经办机构通告基本医疗保险费的征缴情况。”

    十、第十二条改为第十三条，修改为：“社会保险行政部门、社会保险经办机构和社会保险费征收机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等基本医疗保险工作所需资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的单位应当保守用人单位的商业秘密。

    “用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等基本医疗保险所需资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。”

    十一、第十三条改为第十四条，修改为：“用人单位及其从业人员缴纳的基本医疗保险费，应当按月征缴。用人单位应当在规定的期限内，按照社会保险经办机构核定或者确定的应当缴纳的基本医疗保险费数额，向社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

    “无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员按照季度(季内)向社会保险费征收机构缴纳基本医疗保险费。”

    十二、删去第十五条。

    十三、将第十六条中的“统筹地区”修改为“所在地”。

    十四、第十七条修改为：“用人单位从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人账户。

    “失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费个人缴费部分，全部计入失业人员的基本医疗保险个人帐户。

    “用人单位缴纳的基本医疗保险费(包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分)按照30%左右的比例计入个人账户，具体办法由省人民政府根据参保人年龄因素和对退休人员适当照顾的原则制定，并向社会公布;其余部分划入统筹基金。

    “无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本医疗保险缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。”

    十五、第二十三条修改为：“财政、审计等部门及社会保险监督委员会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位及其从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

    “医疗保险基金的年度收支情况应当接受社会监督，经审计部门审计后向社会公告。”

    十六、第二十四条修改为：“依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位的从业人员，享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

    “依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的失业人员，享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

    “依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，退休前享受统筹基金支付待遇，退休后享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

    “参保人参加基本医疗保险后，连续缴费满1年方可享受统筹基金支付待遇。连续中断缴费3个月或者累计中断缴费6个月的，停止享受基本医疗保险待遇。恢复缴费后，连续中断缴费3个月的，在连续缴费满6个月后方可重新享受统筹基金支付待遇;累计中断缴费6个月的，在连续缴费满1年后方可重新享受统筹基金支付待遇。”

    十七、第二十五条修改为“参保人个人帐户余额用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费用;个人帐户不足支付的，由本人自理。”

    十八、第二十六条修改为：“参保人住院治疗或者门诊特殊疾病治疗，实行起付标准和年最高支付限额规定，在起付标准以上年最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付80%以上，个人负担一定比例。个人负担的比例由省人民政府按照不同等级医疗机构和参保人的参保年限长短确定。在一个年度内再次住院或者门诊特殊疾病治疗的，不再实行起付标准，其最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按照规定的比例负担。

    “年起付标准为全省上年度在岗从业人员年平均工资的2%-5%，具体标准由省人民政府制定。

    “年最高支付限额为全省上年度在岗从业人员年平均工资的6-10倍，具体标准由省人民政府按照全省经济发展水平制定。”

    十九、删去第二十七条第二款中的“所在统筹地区”和第三款。

    二十、将第二十八条中的“本条例本次修正前”修改为“2009年1月1日前。”

    二十一、删去第二十九条中的“2009年5月31日前”。

    二十二、第三十条修改为：“用人单位应当参加而未参加基本医疗保险或者参加后又中断缴纳基本医疗保险费的，其从业人员的医疗费用，由用人单位承担。

    “用人单位应当参加而未参加基本医疗保险或者参加后又中断缴纳基本医疗保险费的，从业人员可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁;对劳动争议仲裁机构裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。”

    二十三、第三十一条第二款修改为：“按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品，由省社会保险行政部门会同发改、财政、卫生、药品监督等部门根据基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例。”

    二十四、第三十三条修改为：“参保人需要在异地医疗机构治疗的，应当由定点医疗机构提出，经参保所在地社会保险经办机构批准，其享受的基本医疗保险待遇依照本条例执行。

    “省社会保险行政部门应当逐步建立异地就医直接结算制度，方便参保人异地就医结算。异地就医医疗费具体结算办法，由省社会保险行政部门会同省财政部门制定”，并删去第二款。

    二十五、第三十四条修改为：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当从生育保险基金中支付的;

    (三)应当由第三人负担的;

    (四)应当由公共卫生负担的;

    (五)在境外就医的;

    (六)参保人因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费。

    “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。”

    二十六、第三十六条修改为：“所在地社会保险行政部门负责基本医疗保险定点医疗机构资格认定工作。所在地社会保险经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人就医的原则，依据定点医疗机构管理办法，与取得定点资格的医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。”

    二十七、第三十八条中的“统筹地区社会保险经办机构”修改为“省社会保险经办机构”。

    二十八、第四十条修改为：“基本医疗服务项目的价格依照国家有关规定制定。

    “纳入基本医疗保险药品目录的药品，其价格应当按照国家和本省有关规定执行。

    “违反基本医疗服务项目价格和药品价格规定的医疗费和药费，参保人和社会保险经办机构有权拒付。已由个人支付的，应当退还本人;由统筹基金支付的，在结算时扣除。”

    二十九、删去第四十五条中的“监察”。

    三十、第四十七条修改为：“用人单位不办理基本医疗保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。”

    三十一、第四十八条修改为：“用人单位未按照本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。”

    三十二、第四十九条第一款修改为：“用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构或者社会保险行政部门处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。”

    三十三、删去第五十条中的“纪律处分”，并将该条中的“第十一条”修改为“第十二条”。

    三十四、删去第五十一条第一款。

    三十五、第五十四条改为第五十二条，修改为：“社会保险经办机构以及医疗机构等基本医疗保险服务机构和个人有下列行为之一，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格：

    “(一)伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的;

    “(二)谎报、虚列就医人员名单、医疗服务项目、治疗时间、医用材料、药品的;

    “(三)虚报医疗服务项目、医用材料和药品价格的;

    “(四)以其他手段骗取基本医疗保险待遇的。”

    三十六、第五十二条改为第五十三条，修改为：“社会保险行政部门、财政部门、社会保险经办机构和社会保险费征收机构及其工作人员违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金;有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金;对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

    “(一)未按照规定将基本医疗保险费记入个人账户、统筹基金的;

    “(二)未按照规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的;

    “(三)贪污、截留、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的;

    “(四)违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的;

    “(五)擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

    “(六)擅自更改基本医疗保险待遇的;

    “(七)其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。”

    三十七、第五十三条改为第五十四条，修改为：“社会保险行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构或者其他有关行政部门及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。”

    三十八、第五十五条修改为：“用人单位或者个人对社会保险费征收机构或者社会保险行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，社会保险费征收机构或者社会保险行政部门可以申请人民法院强制执行。”

    三十九、删去第五十六条第二款、第三款，并将该条中的“二等乙级”修改为“六级”。

    四十、将《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》其他条款中的“社会保障行政部门”修改为“社会保险行政部门”，“征收机关”修改为“社会保险费征收机构”，“个人帐户的资金”和“个人帐户资金余额”修改为“个人帐户余额”。

    此外，根据本决定对部分条文的文字作相应的修改并对条文顺序作相应调整。

    本决定自2012年1月1日起施行。

    《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》根据本决定作相应修改，重新公布。