总额预付不宜落实到具体的医疗机构。决策者难以精确预测每一个医疗机构的经营行为，也很难给医疗机构确定合理的定额，医院拒收病人和过度医疗并存就是不可避免的。

　　据《新京报》报道，河北保定试行了“总额预付制”医保新政，前一年就把所有医疗保险所用的资金给各医院分配下去，医保中心给医院定指标，医院给科室定指标，医生收治职工医保病人，一旦超额得医生垫付。结果导致，保定的一些公立医院，一听是职工医保住院都不收。然而，有些医院因为“总额”宽松，甚至不需患者花费任何钱，各种过度医疗、浪费医保资金的现象比较严重。

　　这并非偶然。据报道，在一些实行总额预付制度的城市，也都发生过类似的事件。前不久，因为医保定额的压力，上海市民秦岭癌症晚期的父亲遭多家医院拒收。他就此给上海市委书记俞正声写信，反映此事。

　　“总额预付制”是以控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费为目的出台的改革新政。某种程度上，确能解决此前广泛存在的“过度医疗”等问题。2011年人社部将上海、呼和浩特、保定等7个地方定为推行医疗总额预付方式的典型城市。目前，保定的改革在某种程度上显示，“总额预付制”无论是在实践层面还是在制度设计上，均面临一些困境。

　　从实际操作层面来看，保定的情况就非常典型。其核心问题就是，医保中心能否给各个医疗机构确定合理的、符合实际的资金定额。如果医保中心给某家医院制定的定额太低，医院从自身利益出发，采取限制看病支出、减轻负担的做法就一点也不奇怪了。特别是当实际费用接近总额、服务人次达标后，医院往往会以种种借口推诿患者，尤其是重症患者。

　　而之所以会出现这样的问题，当然与地方社保部门的具体行为有关，但是，也与总额预付制度有关。

　　很多国家和地区也实行医疗服务的总额预付制，但总额预付很少落实到每一个具体医疗机构。如，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付。美国的退伍军人系统也是在整个健保系统范围内实行医疗费用总额预付。

　　之所以，总额预付不宜落实到具体的医疗机构，正是因为，决策者难以精确预测每一个医疗机构的经营行为，他们也很难给医疗机构确定合理的定额，医院拒收病人和过度医疗并存就是不可避免的。

　　当然，从医保管理机构的角度来看，给每家医疗机构确定预付总额或许有利于管理，但却将风险转移给了医疗服务方，一定程度也不利于医患关系的和谐。

　　人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提及，“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”这说明，有关方面对实行总额预付制会出现的问题，还是有充分的预判。除了加强监督监管之外，有关方面也应该总结经验教训，继续完善总额预付制度。

　　至少，总额预付制度把控的重点应该从具体的医疗机构移走，而更应该关注，如何通过医保中心和医疗机构的谈判，加强专业监控遏制过度医疗、打击套保、骗保等行为，将一地的医保费用总额控制在合理的水平范围之内。

　　在此之外，各级地方政府也应该意识到，总额预付制度是为了避免浪费，而不是为了减轻政府医保投入的负担。实际上，我国的医疗保障的水平仍然不高，各方既要用好医保资金，公共财政对医保也应进一步倾斜。

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