海南异地医保结算位全国前列居民医保年内有望全省统筹

　　7月24日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》（下称《安排》），共提出26项工作任务，涉及加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革、统筹推进相关领域改革4个方面。其中有关医保支付方式的改革提到了推进城乡居民大病保险试点，结合门诊大病和住院推行按病种付费。《安排》还提出，要鼓励地方探索省级统筹，以及大力推进异地就医结算，建立省内以及跨省异地就医直接结算机制。商报记者就以上内容走访了省人社厅、省发改委、省社保局和海口市社保局，就目前情况而言，海南在异地医保直接结算方面的表现走在全国前列，并有望在年内实现居民医保的省级统筹。

　　关键词：医保补助

　　医保补助提至每人每年280元

　　国办

　　年内实现参保率稳定在95%的基础上，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。

　　海南

　　省财政厅长刘平治在前不久召开的海南省上半年经济运行情况新闻发布会上说明，今年上半年全省财政在医疗卫生方面支出34.7亿元，其中13亿元用于提高新农合和城镇居民医保财政补助标准，从每人每年240元提高到280元，也就是说，海南省在上半年就达到了国办制定的一年计划指标。

　　关键词：异地结算

　　已与14个省23个地区签订协议

　　国办

　　大力推进异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算；选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结算机制。

　　海南

　　商报记者在分管该项工作的省社保局异地办获悉，从2010年开始，截止昨日，海南省已与全国14个省份23个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议，分别是广西、贵州、山西、黑龙江、吉林、甘肃、内蒙古、青海、陕西省（区）本级，天津、重庆以及广州、湛江、沈阳、南宁、柳州、桂林、大庆、伊春、长春、佳木斯、兰州、银川。刚从银川回来的省社保局异地办黄处长表示，从8月1日起，甘肃的兰州市市本级、宁夏的银川市市本级、青海省省本级的职工医保参保人员就可以在海南异地就医结算定点医疗机构看病获得直接结算。同时省社保局还与广东医学院附属医院、广东省农垦中心医院、湛江市第二中医医院建立了合作，省内参保人可以在以上医疗机构获得点对点直接结算。

　　据今年1到5月的数据统计，省外参保人来琼看病结算46人次，总费用91.96万元，其中医疗费用支付了50.68万元；而省内参保人在广州、湛江等地点对点结算就医4773人次，总费用882多万元，医疗费用支付630多万元。

　　再来看省内异地就医工作开展情况。截止最新统计数据，职工医保参保人可在省内60家医院就医获得直接结算。

　　“海南的异地医保结算试点工作进度在全国来说进度较快，而且省内还有多家医院表示出合作意向，进展顺利的话年内定点医疗机构数目还会增加。”面对商报记者询问，省社保局异地办黄处长给出评价。

　　据悉，三类人员可申请办理异地就医结算：按规定办理了异地安置手续的退休人员；在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；经参保地医疗保险经办机构批准转诊人员。省社保局相关工作人员分别对省内和跨省异地就医结算流程做出说明。在跨省异地就医中合作地区的省外参保人经参保地医保经办机构核准后，可在海南60家定点医疗机构住院直接就医结算。出院时，其就医信息上传海南省异地就医结算系统平台，参保地医保经办机构获取该就医信息后按参保地的结算办法审核结算，传回结果，省内定点医疗机构再依据结算结果与参保人直接结算。

　　省内职工医保参保人员有跨市县就医结算需求的，须到省内异地就医定点医疗机构，凭身份证、医疗证（所在地发放）办理住院相关手续。参保人员入院时须交付一定的押金，出院时只需缴付个人应付费用。

　　关键词：大病医保

　　大病报销封顶之外部分再享二次支付

　　推进城乡居民大病保险试点，结合门诊大病和住院推行按病种付费等支付方式改革。

　　国办

　　海南

　　目前，海南职工医保已将急性白血病(骨髓移植)，肝、肾移植三种病纳入到重大疾病的范围。参保人如果患了以上重大疾病，医疗费用超出基本医疗保险报销封顶26万元之外的部分再享受统筹基金二次支付，最高可再支付24万元。即最高后的50万元的报销。

　　居民医保的大病保障方面，为缓解因病致贫，海口市从2007年就开始实施二次待遇支付办法，没有病种限制，只要当年住院费在基本医保报销后的剩余部分即进入大病医保保障范围。二次待遇支付范围的医疗费用不设起付线，按80%比例支付。2013年海口市设定的二者相加封顶线为20万元，既在基本医保最高报销12万的基础上，剩余费用进入二次支付流程还可获得报销8万元。

　　2011年，海口市还将急性淋巴细胞白血病、急性早幼细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6种大病列为再次报销范围。6种大病的治疗需在海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院这5家指定医院就医才可获得大病报销待遇。在规定的6种重大疾病范围内，最高总共可报销22万元。

　　由于封顶线的设定是基于上一年度居民医保统筹金结余情况而定。市社保局居民医保科科长表示，依据海口市居民医保统筹金水平，今年10月份将制定2014年度的二次支付待遇比例以及封顶线。

　　都是针对因病致贫，二次支付待遇和大病医保政策的区别在哪里？省发改委医改办刘处长表示，大病医保政策是以费用为核心，超过某个起付线，就实行上不封顶的大病报销，“二次待遇支付是临时性的调节，报销多少是依据当年统筹金结余情况而定，没有制度性保障，而大病医保则是长期性的规划，起付线比二次待遇支付的更低，预计大病医保施行后将取代现有的二次待遇支付。”他还表示，发改委等有关部门目前正在对大病医保起付线、分段报销比例、最高限额等等标准的制定做研究测算，虽然大病医保政策尚不能颁布，但或可考虑在省内选择地级市先行开展大病医保的试点工作。

　　关键词：省级统筹

　　已实现职工医保省级统筹

　　国办

　　提高基金统筹层次，鼓励有条件的地方探索省级统筹

　　海南

　　海南已经在2012年实现职工医保省级统筹，起付线、封顶线、报销比例全省统一。具体来说，全省职工医保参保人在一个年度内首次住院（含门诊特殊疾病治疗）统筹基金起付标准为从业人员８００元，退休人员６００元。在起付标准以上、最高支付限额以下，从业人员的医疗费的报销比例依据医疗结构等级从９０％到８５％不等。退休人员统一由统筹基金支付９０％。年度累计最高支付限额统一为２６万元。

　　居民医保方面，则分为海口、三亚、其它市县三个统筹区。三个统筹区筹资缴费标准、起付线、报销比例和封顶线执行各自的标准。据悉，海口市本级2013年的居民基本医保报销封顶线为12万元，含二次待遇支付最高年度支付限额为20万元。

　　市社保局居民医保科科长表示，居民医保的省级统筹意见稿已经在今年6月下发各级医保经办机构，下半年有望得到反馈。而省人社厅社保二处符处长则表示，关于居民医保省级统筹的草案已拟定，细节不便透露，目前草案正在上交审议。

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