医保三险合并或分步推进 居民医保与新农合合并

医保三险合并或分步进行居民和新农合先行

　　国务院3月下发的《国务院机构改革和职能转变方案》指出，将减少部门职责交叉和分散，最大限度地整合分散在国务院不同部门相同或相似的职责，理顺部门职责关系，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下分别简称职工医保、居民医保、新农合)的职责等，分别整合由一个部门承担。

　　但8个月过去了，“整合由一个部门承担”至今没敲定，长期从事相关研究、现任卫生部卫生发展研究中心研究员、卫生财政与绩效研究室主任应亚珍接受《第一财经日报》专访时表示，三种医保制度完全并轨仍有客观障碍，可分步进行，首先实现居民医保与新农合的统筹管理。

　　居民医保与新农合合并

　　目前，中国已经形成了以职工医保、居民医保、新农合为主的覆盖城乡居民的基本医疗保险制度。

　　其中，职工医保从1994年下半年启动的“两江试点”，到1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，运行时间超过15年；新农合从2003年至今走过了快速发展的10年；2007年启动的居民医保运行时间相对较短，但总体参保(参合)率已超过90%，相关政策制度也渐趋成熟。

　　“整合医保管理体制，已经具备了一定条件。从起初的制度设计来说，职工医保和居民医保由社保部门管理经办，新农合由卫生部门管理经办。运行至今，已经在管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等问题上显示出弊端。特别是城乡统筹、实现城乡居民医保受益公平性的大环境，对医保管理体制改革提出了新要求。”应亚珍对本报表示。

　　应亚珍解释，现行的三种医疗保险制度中，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。两者的自愿参保(参合)、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。

　　“采用‘分步走’的战略，整合医保管理体制，可能是现实和有效的途径。而对重复参保问题而言，主要也在居民医保与新农合人群之间，两者并轨，就能解决这一问题。”应亚珍说。

　　目前已有不少地区，如浙江嘉兴、宁波部分县市、江苏常熟、镇江部分县市、山西襄汾、安徽省合肥、芜湖、阜阳的部分县市都实现了居民医保与新农合之间的并轨管理，基金互通。

　　应亚珍表示，城镇职工在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，特别是筹资水平相差5~7倍左右，保障受益的差距还客观存在。所以，全国还鲜见把三种医保制度完全并轨的实践，即使有少数地区把三种制度整合在一个部门管理经办，也没有一个地方实现基金互通、补偿政策统一。

　　“综合考量，在全国层面说，首先实现居民医保与新农合的统筹管理，既具备现实条件，又能在一定程度上解决问题，也能真正实现这两种保险制度覆盖人群的城乡统筹。”应亚珍表示。

　　据消息人士透露，目前职工保险以及经办单位仍留在人保部。福建三明市刚完成此项改革，成立了独立的“医疗保障基金管理中心”，作为政府的直属事业单位。与原相关部门协商制定各类医保补偿报销政策，统一医保定点机构，统一对医疗机构的管控指标，统一与医疗机构结算医保资金，统一定点医疗机构药品、耗材、设备采购等。

　　医保与医疗服务并行

　　新农合早在2008年就实现了全覆盖，且是现有三种医保中参保人数最多的，2012年参合8.05亿人，筹资水平与职工医保的筹资水平相差7倍，但报销水平达55%，与职工医保相差不到10个百分点。

　　应亚珍介绍，新农合基金运行效率很高，有限的资金最大限度地发挥了维护参合农民健康的作用，而且实现了省级范围内补偿报销方案的大致统一；80%以上的地区实现了省内即时结报，大大方便了病人，还堵住了骗保漏洞；各项支付方式改革快速推进，有效控制了医疗费用增长。

　　随着筹资水平的逐步提高，新农合还采用了按人群、按疾病的分类管理、逐渐在门诊统筹、慢病特殊病、重大疾病等补偿报销政策方面实现突破。同时随着基层综合医改的推进，部分地区构建了集医疗服务、公共卫生服务、新农合为一体的信息化平台，实现了健康档案管理动态化、医保补偿报销实时化，以及医疗服务监管精细化。

　　“统筹管理新农合与医疗服务提供，在医保补偿政策制定、定点医疗机构监管等环节遵循医疗服务特有的内在规律和特性，是提升新农合基金运行效率的基础条件和根本保证。”应亚珍表示。

　　除此之外，统筹医保管理和医疗服务，可以更好地发挥医保在医改和医疗服务管理中的作用。

　　目前，基层基本药物制度改革中， “一般诊疗费”是重要的补偿渠道，一般诊疗费的80%~90%由新农合纳入报销范围。县级公立医院改革中，通过新农合支付方式改革，制定科学合理的支付标准，弥补了部分地方财政补助不足、医疗服务项目价格调整不到位等欠缺，保障了公立医院正常经济运行，但如果新农合在其他部门管理，协调难、协调成本高的问题势必难以避免。

　　另外，随着公立医院改革进一步推向城市医院，考虑到城市医院受居民医保和职工医保的影响更大，要发挥医保支付方式对公立医院改革的支撑作用，减少协调成本，除居民医保与医疗服务要实现统筹管理外，要加快创造条件，尽早实现职工医保与医疗服务的统筹管理。待管理条件成熟，最终实现医保、医疗和公共卫生服务的统筹管理，实现健康管理一体化、系统化。

　　“统筹医保管理和医疗服务管理，才能确保卫生计生部门有效行使对医疗服务行为、质量和费用管理的职责。医保基金是管理医院的重要经济杠杆，失去这一手段，仅靠单一的行政手段，对医院服务行为、质量等监管的有效性就会打折扣。”应亚珍表示。

　　应亚珍举例称，2010年，一个直辖市将新农合和居民医保(合称城乡居民合作医疗保险)移交人社部门后，出现了以下结果：

　　一是住院实际补偿比降低，门诊统筹回归家庭账户，统筹力度下降，基金使用效率下降。

　　二是医保管理与医疗机构间的利益冲突激化。医保管理的目标设定在基金平衡，存在对医院服务量核定不足，导致结付总额过低。在此情况下，医院面对前来就医的病人，不收治有悖办医责任，收治了可能赔本。此外，医院为了维持运行，只能采用拖欠药品款等行为，埋下财务隐患。

　　三是统筹基金使用率波动大。由于对基础情况没底，刚归并的一年，基金使用率极低，实际补偿比大幅下降；第二年又盲目提高报销水平，又出现了年度基金超支。医保补偿报销政策缺乏稳定性，影响老百姓感受。

　　四是医保支付方式改革倒退。该市部分区县原来新农合支付方式改革已经卓有成效，但人社部门强调改革的整齐划一，暂停了原来的支付方式改革，又受协调困难、管理技术等因素制约，迟迟不能出台新政策，导致全部回归按项目付费状态，医疗服务行为管控缺失，医疗费用增长明显。