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海南万宁试点限费医疗参合农民交180元住院可全报销

海口网　http://www.hkwb.net　时间：2013-12-19 08:17

试点

住院只付180元超了由谁来埋单

限费医疗限的是什么？

“限费医疗，虽然这是新东西，但在其他省份的试行过程中，效果还是很不错的。”万宁市卫生局局长李海平说。

万宁借鉴其他省份的思路，开始着手制定自己的限费医疗方案。这套方案的受惠者，是万宁市全体40万参合农民。

为了让这个改革“服水土”，万宁并没有将其他省份的试行方案生搬硬套，而是根据自身情况重新制定了《万宁市新型农村合作医疗参合农民镇级住院‘限费医疗’实施方案(试行)》，并于今年11月1日在全市21家镇级公立定点医疗机构中进行为期一年的试行，由此成为我省率先试行“限费医疗”的市县之一。

什么是限费医疗？“限费医疗”是指参合农民在辖区内镇级定点医疗机构住院，个人按规定缴交限定费用，政策范围内基本医疗费用全额由新农合基金支付。

“我们的限费医疗主要体现在两个‘限’。”李海平解释道，“第一个‘限’，是百姓在镇一级卫生院住院只要交180元即可。第二个‘限’，是对医院治疗费用总额有限制。”

限费医疗超限怎么办？

既然限费医疗有“限定”，那么如果医院治疗费用超限了，又由谁承担？

李海平向记者解释了限费医疗制度的实施方式。

限费医疗实行医疗机构住院医疗费用总额控制、限额补偿、超额自负的支付制度。新农合经办机构与定点医疗机构签订“服务协议”，双方协议约定服务内容和补偿标准，通过协议约定医疗机构的住院门诊就诊人次比、住院日均费用、住院人次费用和平均住院床日等指标来控制住院医疗费用总额。新农合经办机构对定点医疗机构进行住院医疗费用总额控制，限额补偿，超支部分由医疗机构承担。

按照《方案》，参合农民在实施范围内的各医疗机构每次住院个人缴费标准为180元。对于实施范围内这21家医疗条件不同的医疗机构，万宁市也将其分为一、二、三类，每一类医疗结构都有不同级别的医疗费用限制总额。具体标准为：一类医疗机构为1900元/人·月，二类医疗机构为1650元/人·月；三类医疗机构为1450元/人·月。

门槛为何定为180元？

180元的缴费标准从何而来？不同医疗机构的补偿标准限额又如何得出？

为了确定这些标准，万宁市调查了近3年来镇级医疗机构住院门诊人次比、住院日均总费用、政策范围内住院日均费用、实际日均补偿金额、住院次均总费用、政策范围内住院次均费用等，进行综合分析，为制定缴费标准、补偿标准提供依据。

“我们通过调查发现，在基层医院，农民住院费用经过新农合报销后，一般还要自行支付300元左右。因此，我们将农民的缴费标准定在了180元。”李海平说，改革后的缴费标准比改革前降低了120元，这部分资金则由新农合进行补贴。

而对于医院的限费标准，李海平说，这个标准也给医院预留了一定的空间。“打比方，比如和乐中心卫生院，我们分析其原来每个病人的月平均医疗费用在1800元左右。那么，我们就将和乐中心卫生院的限费范围定在了1900元/人·月。如此一来，就给卫生院留下了发展的空间。”而且，对于所限制的费用，并非是每个病人的固定费用，而是月人均费用，医院可以根据当月的病人医疗总费用情况进行合理安排。

探究

新农合会不会透支惠民举措能否持续

参合农民住院起付线外全报销的新政，自启动以来，有关“全报销”到底是一时的噱头，还是真心实意为农民办实事，引起了社会上的一些质疑：新农合基金会不会透支？乡镇卫生院能否适应新角色的变换，会不会因人满为患而不堪负担？特别是这种惠民举措是否可持续？

新农合盘子能否应对？

对于这个刚出台的方案，很多专家的第一个担心就是——农民只需交180元便可一直住院直到达到疗效，这种付费方式看上去似乎更接近于福利行为，而非保险行为。

“刚开始一些专家也对此表示担心。但是在我们看来，目前新农合的盘子是完全可以应对的。”李海平给记者算了一笔账：万宁市参合的农民人数为40万人，按照目前改革后的付费方式，新农合只需多支付200万元左右的费用。而目前万宁市新农合的资金还有1.4亿元，这就意味着新农合应对这多出来的200万元绰绰有余。

对于这个问题的担忧，万宁市委书记丁式江、市长张美文曾表态：如果能解决全市40万农民的看病难问题，即便是政府花这200万元，也是完全值得的。

他认为，相反，这样的制度反倒让新农合的资金更加安全。“原来病人都往大医院挤。大医院的费用更高，不但病人掏的钱更多，新农合报销的费用也会更多。如果通过限费医疗将越来越多的病人吸引回基层医院，那么整体的医疗费用就降下来了，新农合资金的负担也就减轻了。”

手术越多，亏损越大？

而由于这个改革刚刚进行了一个多月，不仅面临着许多问题，还存在一些可预见的问题。

首先出现的问题，就是原有的新农合报销系统与现行的体制不兼容。“按照现在方法，应该是除去病人缴纳的180元，报销范围内的金额全部由新农合报销。但现在的系统还未完全调整，许多费用没办法在系统上报销。”和乐中心卫生院院长李皓琪道出了新政实施这一个多月来遇到的首要难题。

对此，李海平表示，万宁市卫生部门将与新农合方面进一步沟通，争取尽快将报销系统调整完善。

医院若是接的手术越多，那么超出限额的费用也就越多，也就是说亏损越大。这是出现在技术力量和设备比较强的基层医院的问题。

“这些医院具备进行一些手术的条件，但若是按照目前的限费制度，医院接的手术越多，亏损也就越大。我们就面临这样的问题，你说，有手术到底接还是不接呢？”李皓琪无奈地说。

然而这样的问题出现在基层医院的概率很小，但并不等于没有。万宁卫生部门也预见了这种情况的发生。解决办法是什么，那就是推行单病种限费制度。比如，单独设立某种手术或者大病的限费制度，根据这种手术或大病的平均医疗费用制定最高限额。李海平告诉记者，下一步，万宁市将考虑在基层医院推行单病种限费制度。

病人多了，基层医院难承受？

病人的回流，对基层医院来说是个发展机遇，但同时也带来了新的压力。“现在我们的病人比以前增多了，对医院发展来说是一个很好的现象。但令人头疼的是，人才太过缺乏。这段时间，我们的医护人员忙得团团转。希望政府能够帮助我们进一步加强人才队伍的建设。”龙滚华侨医院院长蔡仕敏说出了自己的苦恼。而李皓琪也面临着同样的难题。张美文表示，目前，万宁市正在不断加大对基层医院的投入，支持人才队伍和基础设施建设。

显然，万宁的新改革道路注定不会平坦。“我们也预想到了今后还会有很多问题发生，比如医院病人‘赖床’问题。但是我们有决心一一去面对并解决这些问题。”李海平说，“总之，一切都是为了解决病人的看病贵看病难问题。”

效应

不再扎堆大医院患者回流卫生院

尽管出现了质疑，也面临着困难，但限费医疗却让农民们不用担心看不起病。限费医疗仅推行1个多月，基层医院吃不饱的现象就得到了改善，患者出现回流，过度医疗问题也得到有效控制。

基层医院患者回流

“限费医疗试行一个多月来，我们首先感受到最大的好处就是老百姓看病交费简单了。这个制度也让农民们吃了定心丸，至少他们知道住院只要交180元就可以了，不用担心看不起病。”龙滚华侨医院院长蔡仕敏笑着对记者说。

31岁的符王良在这家医院已经住院好几天了。由于扁桃体经常性发炎导致发热，他经常来往于万宁和海口之间看病。“到海口的医院看一次病，车费、食宿费、医药费等等加起来要花几千块钱，而且很不方便。”如今，在大医院确诊后，他选择了在家门口的龙滚华侨医院住院治疗，“现在住院治疗的全部费用只要180元，而且离家近，方便很多，太好了。”

蔡仕敏表示，限费医疗试行一个多月来，医院的病人比以往略有所增加。这样的情况，在和乐中心卫生院也显现。“去年11月，我们医院的住院总人数为228人，今年11月的住院总人数为233人。”和乐中心卫生院院长李皓琪说。

65岁的龙滚镇田头村村民陈贤川患慢性胃炎10多年，住院已成家常便饭。“我也去大医院住过院，但还是太贵。一般住一次院除报销外，自己还得掏1000多元。在镇医院住院就便宜多了，一般报销后自己再花两三百块钱就够了。现在就更省钱了，全部只要交180元。对我们农民来说，看一次病能省100多元，就减轻不小负担了。”陈贤川说。

过度医疗有效控制

除了让农民在家门口明明白白地看好病外，过度医疗的问题也在新农合与医院所签订的协议框架下得到有效控制。

在万宁市新型农村合作医疗管理委员会办公室与试行医院签订的《万宁市新型农村合作医疗参合农民镇级住院“限费医疗”服务协议书》中，记者看到，协议书对医院的过度医疗行为进行了严格限制——医院必须严格控制住院日均费用、住院门诊人次比、平均住院床日，年度增长在10%以下；禁止门诊病人挂床住院治疗，住院的病人须24小时在医院住院治疗；严格使用医保目录规定的药品，其中，国家基本药物使用比例不低于70%，基本药物实行零差价销售……协议还规定，住院实际人次费用补偿达不到新农合规定的限额补偿标准的，按实际数结算，但如果超额了，超出费用则由医院自负。

“原本我们对医院的很多行为都很难监管，但现在通过协议条款，迫使医院加强自身监管。每年医院都会一次性给新农合缴纳1万元保证金，如果违反了相关条款，我们会扣除保证金。”在李海平看来，限费医疗方案让卫生部门对医院的监管更加有力。

[来源：海南日报] [作者：符王润杜颖陈循静] [编辑：周才能]

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