湖南1名幼儿接种乙肝疫苗后疑似异常反应死亡

        湖南省卫生厅30日对外透露，26日该省娄底市娄星区一名2月龄男童，在接种乙肝疫苗后发生疑似预防接种异常反应致死亡。此前湖南已有2名婴儿出现类似状况不幸身亡。

        据介绍，12月25日这名男童在娄星区茶园镇中心卫生院接种第二剂乙肝疫苗后，出现反应迟钝、呼吸似有不正常，鼻腔有少量血液流出、白色水泡、口腔有血迹等，先后被送往茶园镇中心卫生院和娄星区人民医院就诊，娄星区人民医院急救医生口头宣布男童因“肺水肿”死亡。

        这名男童系不足月自然生产，曾被诊断为“新生儿肺炎、新生儿脑病、ABO血型不合溶血、新生儿黄疸、心肌损害、房间隔左向右分流”等症状；10月24日在娄底市中心医院接种第一针乙肝疫苗(深圳康泰10ug乙肝疫苗，批号：C201207087)无异常，11月20日在该院接种了卡介苗(批号：20121111-2，成都生物)一剂，无异常。

        事发后，湖南省卫生厅高度重视，12月26日立即派出疾控、临床专家赶赴现场进行调查，调查内容主要包括病例相关信息、疫苗储存运输、冷链温度监测、疫苗出入库登记、接种单位及接种人员资质、接种操作过程(包括体检、告知、登记、接种、留观)等。

        现场调查提示，该病例发生地市、区疾控中心及乡镇卫生院相关冷链设备运转正常，疫苗储存运输符合《疫苗储存和运输管理规范》相关规定要求。接种单位具有县级卫生行政部门颁发的《预防接种单位合格证》，接种人员具有预防接种资质，接种操作过程符合《预防接种工作规范》相关要求。

        经调查核实，该病例接种的为北京华尔盾生物有限公司生产的批号为20130102的20ug乙肝疫苗，有效期2015年1月9日，有批签发文件：批签中检20131834。

        经逐级核查，湖南全省共采购该批号乙肝疫苗5000支，该批次疫苗在全省使用情况正在逐级汇总报告中。其中娄底市疾控中心购进2000支，娄星区疾控中心从娄底市疾控中心购进200支，截止12月28日24时，娄星区已使用该批号乙肝疫苗149支，库存51支，仅发现此例疑似预防接种异常反应病例；其它使用该批次疫苗地区无类似病例报告。

        湖南省卫生厅还透露，12月27日省级、市级流病、临床专家对该病例讨论后认为，该患者偶合重症肺炎死亡的可能性大。12月30日，娄底市预防接种异常反应诊断专家小组诊断为重症肺炎—偶合症。目前患者家属拒绝尸检。

        据悉，湖南相关部门将进一步加强疑似预防接种异常反应监测工作，提高监测敏感性；强化培训，提高各级人员对疑似预防接种异常反应的调查处置能力；宣传预防接种工作、疑似预防接种异常反应调查诊断程序和相关法律知识，尽快消除公众对预防接种的顾虑。