规范医疗防范骗保欺诈 海南将启用新农合智能审核系统

　　海口网10月24日消息（海口晚报全媒体记者 李晶晶）患者在海南新农合定点医疗机构的每一笔费用报销，都要经过3大规则和18项细则智能“过滤”后才能完成。海南自主开发的新农合智能审核系统（又称反欺诈及滥用信息系统），在提高审核工作效率、规范定点医疗机构医疗服务行为的同时，还可以有效防范新农合运行当中骗保欺诈及医疗滥用行为的风险，确保新农合基金安全运行。记者从海南省卫计委获悉，自2015年1月1日起，我省将在新农合定点医疗机构推广这一系统。

　　该系统审核规则包括政策文件、临床医学和数据模型三大规则。其中政策文件规则细分为：限住院用药、限儿童用药、限报销类型用药、阶梯用药审查、限医院等级用药、限中药饮片报销、药品种类过多等7项内容。临床医学规则细分为：用药性别、住院无药物、抗生素激素用量、同日换药、重复检查、服务限适应症、服务性别、门诊频次异常、住院期间门诊、分解住院等10项审查内容。数据模型规则为：疑似诊治不符1项内容。由于18项细则的一部分存在门诊和住院交叉，门诊审核使用12项细则，住院审核使用13项细则。目前，全省新农合智能审核系统上线和培训工作已经完成。

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