海南新农合智能审核控费 “铁栅栏”严防骗保

　　海口网5月8日消息（海口晚报全媒体记者李晶晶）一位36岁女姓，医院诊断为盆腔良性瘤，安排住院3天花费1619元，但报销时被查出问题：看起来并不多的费用中检查费用1400余元，占医疗总费用的87%。换句话说，医院对这位患者没用什么药，检查过度，让没有达到住院标准的患者住院，存在套取新农合资金的嫌疑。

　　这是被海南省新农合智能审核系统查出的一个案例。日前在海口召开的全国新农合基金监管经验交流会上，海南省卫生计生委提供的最新数据，去年我省新农合通过智能审核系统一共发现疑似问题病历47.4万份，拒付违规费用1850万元，有效防止了新农合基金的重大损失。

　　传统方式审核效率低 骗保案件频发

　　据统计，海南省新农合管理近500万农民，年住院、门诊报销人次达1100万左右。但是，全省各级新农合经办人员仅110余人，只能采取随机抽查进行审核。人少、钱多、审核效率低、骗保漏洞大，问题发现率低，无法满足审核工作需要。

　　这样的局面，导致骗保案例频发：比如海南琼海市参合农民利用虚假住院病历骗取医保基金，涉案人员多达100多人；海南省安宁医院在2009年至2012年间，采取挂床住院等虚假手段骗取医保基金共计2414万元等。这些案件的发生，促使海南省开发智能审核系统。2014年3月，海南自主开发的新农合智能审核系统试运行，当年10月，在全省定点医疗机构和新农合经办机构全面使用。

　　智能审核效率高 控费效果明显

　　海南省卫生计生委基层卫生处处长潘文利介绍，临床路径是海南新农合智能审核的基本依据。

　　海南通过优化数据质量、完善审核规则、规范审核流程，并设定相应指标。智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的数据首先自动审核，识别为违规报销则直接拒付。对发现的疑似问题报销病例，合管办逐条进行审核，如仍有疑问则“挂起处理”，由医院进行申诉和反馈，如仍有问题，合管办组织人员进行现场稽查。

　　智能系统探费效果非常明显。潘文利介绍，以前人工抽查一份病例需要30分种，还不准确，而智能系统每秒能审核100余份病例，非常精准。

　　智能系统规范医疗机构的疗诊行为效果也非常明显。采用智能系统初期，问题病历发现率和准确率跃升，疑似问题病例发现率住院和门诊分别为43.1%和26%，经过8个月的运行，则迅速下降到5.6%和2.4%。

　　目前，海南系统依托省级新农合信息平台，已将全省绝大部分定点医疗机构纳入审核范围，尤其是把数量庞大、监管薄弱的村卫生室纳入进来。从参合身份验证、就诊次数到就诊行为，从用药、检查到治疗，审核系统实现了诊疗过程全覆盖，形成了一道控费的“铁栅栏”。有效缓解了海南新农合基金“穿底”的压力。海南省卫生计生委吴明副主任介绍，2014年，海南全省新农合基金运行安全有效，实现了平衡运行，医疗费用得到有效控制，参合农民受益比上一年增长了7.13%。

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