县公立医院改革进入深水区 社会办医机会或到来

    自2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，共有两批1011个县（市）进行试点。近期医疗改革政策密集出台，2015年5月8日国务院印发《全面推开县级公立医院综合改革意见》（下称（《实施意见》），5月9日国务院出台深化医药卫生体制改革2015年工作重点。业内分析人士指出，县级公立医院相关政策的密集性出台，意味着相关改革已经进入深水区。

    国家卫生计生委新闻发言人5月13日在例行的发布会上也指出，《实施意见》是全面推开县级公立医院综合改革。2017年实现现代医院管理制度基本建立，基本实现大病不出县。

县公立医院改革进入深水区

《实施意见》提出：2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医。

    业内人士将其与2014年4月下发的《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》进行对比发现，发文机关由卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部五部门，升格为国务院办公厅。为此，业内人士认为，这说明全面推开县级公立医院综合改革已经上升为国家政策的范畴，对中央各部委，地方各级人民政府都具有制约作用。

    实际上，县级公立医院改革最初的试点始于2012年，当年国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发[2012]33号），要求各地进行试点。2014年4月五部委又下发《关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知》，要求扩大试点范围。

    同在2014年4月，全国县级公立医院综合改革试点名单公布，第一批试点县共有311个，第二批试点县共有700个，涉及全国1011个县。而此轮改革则应覆盖全国。

    但实际上，县级公立医院改革仍面临着很多问题，进入了一个深水区。

2015年5月9日国务院又发布了《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（下称《通知》），该《通知》指出，2015年将全面深化公立医院改革，在全国所有县（市）全面推开县级公立医院综合改革；在100个地级以上城市推行公立医院综合改革试点。同时，《通知》在关于2014年的工作总结中，也明确提到了医改的困难和问题。

    比如，一些地方公立医院改革仅取消了药品加成，其他方面改革推进缓慢：各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。

    卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍在接受采访时也明确指出，县级公立医院改革的瓶颈有三个层次：第一层次是政府推进改革的决心；第二层次是体制机制障碍；第三个层次是管理和技术层面，县级公立医院改革，单个推进的话，对县级政府及相关部门的决策和管理能力是个挑战。

    江西省某县级医院的工作人员也向21世纪经济报道记者分析了目前医院面临的情况，如医院取消了药品加成，由于没有财政补贴，因此医疗服务费、手术费、化验费、病理检查费用提高了一半，其他的改革还没有动。

    另外，国家卫计委2014年3月发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》显示：截至2013年6月，试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元，其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元，占53.70%；通过加大财政投入补偿8.92亿元，占19.78%；尚有缺口11.96亿，占26.52%，这部分完全由医院自行消化，医院普遍感受到经营压力较大。

    针对医院所面临的财政压力可能增大，宋树立回应称，目前需要通过综合改革着力破解这些问题，将县医院做强，这并非改革来的问题，而是本身即存在的问题。

社会资本机会到来？

    在宋树立看来，县医院的位置非常特殊，既是公立医院的最基础的一层机构，又是农村三级医疗卫生网的龙头，让病人就近就地就医，县医院的能力是至关重要的。通过改革，2017年现代医院管理制度基本建立，基本实现大病不出县。

    不过，在中国社会科学院经济研究所医疗改革与医药产业发展研究基地副主任王震看来，实现“大病不出县”并非易事。

    在王震看来，《实施意见》中对县级公立医院职责范围的描述，既有“基本实现大病不出县”，又提出“承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊”。这样的定位并不明确。

    而且，《实施意见》还对公立医院的设备配置提出明确标准，县级医院不能二次议价（在招标价格限额内再跟药企直接谈价），设备购买也有限制标准，使得很多医生只能去更高一级的医院。医疗人才不愿留在基层，便进一步与分级诊疗的目标相悖。

    这实际也是目前很多医院所面临的人才流失问题，对此，宋树立也表示，在通过综合改革来解决相关问题。

    尽管公立医院改革面临着一系列待解问题，但在这密集性发布的各种政策中，给社会资本似乎也留出了一定发展空间。

2015年3月30日，国务院出台了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》首次明确了各级各类公立医疗机构的建设数量和规模。其中提出，在县级医院的层面上，原则上只设立1个县办综合性医院和1个中医类医院。

    有关资料显示，截至2013年，中国共有1735个县，有1.16万个县级医院。以这三个维度的数量计算，到2020年，全国将仅仅会保留3470家县级医院，而剩下的8130家县级医院的属性将会发生变化。

    具体来说，在这8000多家县级医院中，部分县级医院会迎来社会资本的进入，部分则转变为社区卫生服务中心。此外，该“瘦身”指南同时还规定，到2020年中国每千人口床位数要达到6张，并且按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间。

    在北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣看来，这些预留的空间都为社会资本的注入提供了契机。

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