十问十答让你了解海南大病保险政策

　　近期，海南省卫生和计划生育委员会、省人力资源和社会保障厅联合中国人寿保险股份有限公司海南省分公司和平安养老保险股份有限公司海南分公司，签署了城乡居民大病保险服务协议，协定向以上两家商业保险公司购买2014年至2016年三年我省城乡居民大病保险及服务。

　　近日，我省大病医保2014年度追溯回补工作正式启动，第一批大病医保补偿金已发放完毕。预计2014年至2015年度，全省将有2.8万城乡居民获得大病补偿，补偿金额总计1.7亿余元，其中个人年度最高报销金额可达22万元，将有效减轻大病患者家庭负担。2016年1月1日起实现城乡居民大病患者全省就医即时结报。

　　那么，什么人可以享受到大病保险补偿?怎样申请大病医保补偿?带着这些问题，记者采访了省卫计委和省人社厅相关工作人员。

　　1问

　　什么是大病保险?

　　答：海南省城乡居民大病保险，是指对城乡居民因住院(不区分病种)及特殊病种门诊发生的大额医疗费用，在基本医疗保险报销的基础上，针对个人负担的合规医疗费用累计超出一定额度后，再次进行补偿的政策。

　　2问

　　哪些人能享受大病保险补偿?

　　答：自2014年1月1日起，当年度海南省城镇居民基本医保及新农合的所有参保(合)人员(包括享受母婴捆绑政策的婴幼儿)享受大病保险补偿政策，不包括城镇职工基本医疗保险的参保人员。

　　3问

　　什么情况可以适用大病保险补偿?

　　答：自2014年1月1日起，每一个参保年度内，参保人的住院和特殊病种大病门诊费用经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元，超出部分的合规医疗费用进入大病保险补偿范围。

　　4问

　　大病保险补偿的起付线及最高补偿额度是多少?

　　答：每名参保人，在一个参保年度内的大病保险起付线为8000元，最高补偿限额为22万元。即：年度内住院和特殊病种大病门诊费用经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)累计超过8000元以上部分，大病保险按比例分段累进制予以报销，个人年度最高补偿金额为22万元。

　　5问

　　大病保险的补偿比例是多少?

　　答：大病保险针对个人负担的合规医疗费用(扣除基本医疗起付线)采用分段累进制进行补偿，补偿比例如下：

　　特别说明：在一个参保年度内，被保险人只支付一次大病保险起付线。参保人员跨年住院的，以出院日期为准，其大病保险跨年度报销政策与基本医保政策相衔接。

　　6问

　　合规自付费用界定标准是什么?

　　答：大病保险报销中关于合规自付费用的认定，与基本医疗保险相一致，对于基本医疗保险不予补偿的情况，大病保险同样不予补偿。

　　7问

　　大病保险的补偿流程是什么?

　　答：(一)2014年、2015年发生的大病保险费用：

　　均采用追溯回补方式补偿，进行一次性补偿。

　　参保人接到大病保险报销通知后，按照通知要求，凭相关材料在规定时间内，至新农合或城镇居民医保参保所在地的大病保险经办服务点提交资料;

　　(二)2016年及以后发生的大病保险费用：

　　1、即时结报模式

　　参保人在出院结算时，大病保险补偿款由医院直接垫付。

　　2、零星报销

　　对于异地就医等无法在医院进行即时结报的情况，与新农合、城镇居民医保基本医疗保险报销流程一致，至参保所在市县的新农合、城镇居民医保经办服务点办理，与基本医疗保险报销一并申请。

　　8问

　　需准备哪些材料申请大病保险补偿?

　　常规材料：

　　1.理赔申请书;

　　2.住院(门诊)补偿结算单、住院(门诊)费用结算发票、费用清单、病案复印件(门诊提供慢性疾病审批复印件);

　　3.参保(合)人员有效二代身份证原件(审核后退回)留复印件正反两面(若无身份证可出具户籍证明);

　　4.参保(合)人本人银行卡(折)原件(审核后退回)留复印件或银行存折账户信息页面复印件;

　　5.其它必要材料。

　　若参保(合)人员为未成年人除提供常规资料外还需提供以下资料：

　　1.未成年参保(合)人员无身份证者可提供户口本原件(审核后退回)留复印件(户口本需提供、户主页及未成年人身份信息页);

　　2.监护人有效的二代身份证原件(审核后退回)留复印件正反两面;

　　3.监护人证明(监护人证明可以出具未成年人出生证明、有监护人与未成年人关系的户口本或由居(村)委会出具的证明文件，三者之一即可);

　　4.监护人本人的银行卡(折)原件(审核后退回)留复印件或银行存折账户信息页面原件(审核后退回)留复印件;

　　若参保(合)人员死亡的，除提供常规资料外，还需提供以下资料：

　　1.参保(合)人死亡证明(火化证明、医学死亡证明、户口注销证明，三者之一即可);

　　2.关系证明(需注明所有法定继承人与已故参保(合)人的关系);

　　3.受益权转让书(需所有法定继承人签名并盖章，确认授权其中一人为权益所有人);

　　4.所有法定继承人有效的二代身份证原件(审核后退回)留复印件正反两面;

　　5.委托人和受托人有效的二代身份证原件(审核后退回)留复印件正反两面;

　　6.赔付金额一万元以上的受托人需客户身份确认表;

　　7.委托人和继承人本人的银行卡(折)原件(审核后退回)留复印件或银行存折账户信息页面原件(审核后退回)留复印件;

　　8.其它必要材料。

　　9问

　　无法亲自办理大病保险补偿，该怎么办?

　　答：参保人因特殊情况，确实无法亲自办理，需要委托他人办理的，可以提供参保人亲笔签名的委托书。受托人可以是参保人亲属以外的其他人，无需提供受托人与参保人的关系证明。委托书需写明受托人及参保人的姓名及委托事项、委托时间、受托人及参保人亲笔签名等信息，并提供双方有效身份证明原件及复印件。参保人也可先联系经办点，获取格式化委托书，按要求填写完整并签名后再办理相关业务。

　　10问

　　还没有报销过新农合/城镇居民基本医疗保险，是否可以直接申请大病医疗保险报销?

　　答：大病保险是在基本医疗保险基础上开展的，参保人需先经过基本医疗报销后，才能进入大病段报销流程。如既往未经过基本医疗报销的，请先至基本医疗经办机构办理报销，保险公司在基本医疗经办机构均配备有合署办公人员，参保人可在办理基本医疗结报的同时，在同一地点的大病保险经办窗口，申请大病保险结报，无需多次往返重复申请。

　　【个例】

　　赵大爷为2014年度参保人，2014年3月1日至5月5日因病住院治疗。医疗费用合计28万元，其中不在基本医保报销范围内的自费费用1.1万元，符合基本医保报销范围内的合规费用为26.9万元，基本医保起付线800元。基本医保报销10万元，个人承担的合规费用16.9万元。

　　扣除基本医保起付线800元，剩余费用16.82万元进入大病保险补偿范围，具体理算过程如下：

　　28万-1.1万-10万-0.08万=16.82万元

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