昌江中西医结合医院输错血型 被定为四级医疗事故

　　针对报道的“袁女士在昌江中西医结合医院被输错血型”一事，记者14日获悉，在省卫计委医政处、中医局领导及相关专家的指导下，昌江卫生局组织相关人员深入该县中西医结合医院调查，初步认定该事故为四级医疗责任事故，并对多名相关责任人作出处理。

　　事件回放

　　输血5分钟病人起反应

　　护士发现立即终止

　　经卫生部门调查，患者袁女士因功能性子宫出血，并伴有头晕、胸闷，于今年7月4日在昌江黎族自治县中西医结合医院妇产科门诊就诊。当时诊断为“宫血”，门诊检查血型为“O”型。7月6日入院，诊断为子宫功能出血，血色素74g/L。

　　因头晕较重，值班医生孙某决定给病人袁女士输血并口头医嘱给病人交叉配血(当时未准备好配血申请单)，护士吴某某即执行口头医嘱，给患者袁女士采血，采血后在试管上标示了患者姓名，并将标本拿回治疗室与另一血液标本放置一起。护士吴某某在未核对的情况下，错取标本送到检验科。检验员谭某某收到标本后，未核对患者姓名和床号的情况下，也未查看试管上姓名标示，违规帮助护士将标本贴上条型码，并配验血型为“B”型。

　　谭某某因验血结果与门诊检验结果“0”型不符，当时曾有疑问，咨询检验科主任文某某后，文某某未交待再次采血复查。谭某某又用同一标本复查，结果仍为“B”型血，即用“B”型血进行交叉配血。

　　6日下午，护士钟某某执行输血医嘱时，核对血型和配血报告，血型均为“B”型。下午5点40分左右，给病人输入“B”型血。输血约5分钟后(按滴速测算，约4~5毫升)，病人出现头晕、干咳、烦热等症状。护士钟某某及时发现异常，立即停止输血，并向医生报告。输血停止约1.5小时后，病人出现寒战、发热(38.4℃)，医护人员立即采取了对症治疗控制输血反应。7月7日，复查血常规，发现袁女士为“0”型血。

　　事件发生后，谭某某核对前次标本，发现试管标示的姓名为另一患者姓名，及时向科主任和妇产科报告。7月8日医院组织了院内调查处理。患者袁女士经治疗后，病情稳定后出院。

　　事件原因

　　多环节疏漏引发

　　院方管理难辞其咎

　　卫生部门调查发现，造成此次患者输错血型的主要原因有，医院妇产科护士吴某某采血未严格按照护理规范，未查对和及时在试管粘贴病人信息标签，在未认真核对的情况下，又错取血液标本送至检验科进行交叉配血。检验科检验员谭某某违反配血操作规范，没有认真核对姓名、床号进行交叉配血，违规接收未粘贴病人信息标签的标本，未认真查看试管上的姓名标示，违规代替护士贴标签。

　　输血前，妇产科医生、护士、检验科曾对血标本有疑问，但检验科未执行“前后血型不同，应再次采血复检”的制度，仍用原标本进行复检。临床医生对非急救病人的输血配血开口头医嘱，护士在非抢救病人的情况下执行了口头医嘱，在流程上容易出现核对失误。慢性贫血致血色素74/L不是输血的指征，存在临床用血不合理的行为，检验科未给予干预和指导。

　　同时，此事件也反映医院对血液安全管理极为松散。2015年省卫生计生委曾组织血液质量控制与安全大检查，已经发现该院检验科标本交接信息核对不规范等多项管理问题与安全隐患，书面反馈给医院要求进行整改，但相关负责人没有认真组织落实。在本事件病历中，同一天、同一时间出具两张报告单，一张是0型(后面补发)，一张为B型(当天发出，造成输血护士未能发现异常)。

　　另外，医院对该事件应对不力，处置不当。错误输血事件发生后，该院于7月8日进行了调查，并形成处理结果，但未对事件的严重性引起足够重视，未对患者进行安抚和道歉，未按规定向卫生行政部门报告，也未主动与医调委沟通对患者进行相关的赔偿。

　　调查处理

　　医院多人被处理

　　将依规解决赔偿问题

　　昌江卫生部门通报，患者输血后出现输血反应，由于当班护士钟某某及时发现并做积极、正确的处理，虽未造成特别严重的后果，但昌江黎族自治县中西医结合医院及其相关医务人员、管理者在医疗活动中，存在未认真覆行岗位职责、违反医疗卫生部门规章制度和诊疗护理规范的行为，并造成了患者的健康损害。根据《医疗事故处理条例》的相关条款，该局初步认定该事故已构成四级医疗责任事故。事故发生后，当事医院未按规定时间报告县卫生局，对事故处置不当，反应迟钝，造成不良影响。

　　昌江卫生部门对事件中的相关责任人做出处理意见。对事故直接责任人谭某某、吴某某分别给予停职学习4个月、3个月的行政处罚。对负有直接管理责任的检验科主任文某某给予严重警告处分、对负有直接管理责任的妇产科护士长林某某警告处分；对医务科主任赵某某、护理部张某某、詹某某及妇产科文某某、孟某进行诫勉谈话。

　　同时，按照干部管理权限，建议相关部门对负有主要领导责任的院长林某某、党委书记文某某进行诫勉谈话；对负有直接领导责任的副院长孙某某，给予警告处分。而护士钟某某工作认真、负责，在患者出现输血反应后，及时、正确的处理避免了一起重大医疗事故的发生，挽救了病人的生命，应进行全县通报表扬。

　　另外，责成当事医院对相关责任人做进一步经济处罚，情况报县卫生局备案，当事医院要主动积极做好患者及其家属的安抚和慰问工作。

　　昌江黎族自治县卫生局通报还表示，该局将积极做好当事患者及其家属的安抚工作，指导患者通过第三方调解、医疗事故鉴定、司法途径等渠道，依法依规解决事故的赔偿问题。

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