聚焦：从医学生到医生，路有多长？

制表：蔡华伟

　　自2014年起，我国正式启动实施住院医师规范化培训制度建设，首批经过规范化培训的住院医师今年毕业。作为培养“同质化医生”的重大医学教育改革，该项制度给我国医学人才培养带来哪些变化？这一国际通行的做法是否会遭遇 “水土不服”？从今天起，我们推出“住院医师成长追踪”专题报道，以期引起社会的关注，推动我国住院医师规范化培训制度日益完善。

　　——编 者 

　　有没有学到真功夫？

　　经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训

　　周彬是中国医学科学院阜外医院心内科2015级在读研究生，目前在中日医院接受住院医师规范化培训，他的带教老师是呼吸与危重症医学科主任医师曹彬。不久前，周彬接诊了一位患者，初诊为肺结核。但经过一周左右治疗，患者仍高热不退。科里组织病例讨论，意见集中在肺特殊病原体感染、肺泡癌等。讨论结束后，周彬结合患者临床表现，向曹彬谈了他倾向是免疫病的原因。曹彬晚上查阅文献后，在微信群里讨论患者病情，佐证了他的观点，并请相关科室会诊，最后确诊为免疫病，使用激素后病情明显缓解。

　　从一名只会听从指挥、无法独立值班的医学实习生，到一名能够独立值一线夜班的医生，从单纯执行者到临床诊断参与者和决策者，周彬实现了从医学生到医生的蜕变。

　　王莉芳是北大医学部2006级临床医学内科博士，读完8年博士，2014年入职中日医院参加住院医师培训，最初连气道胶布都贴不熟练，到了第二年就能独立插管了，科里最复杂的肺移植手术，她都能上手。经过3年麻醉学住培，她不只在临床技能上有收获，还发表了8篇麻醉学专业的论文，荣获2016年英文麻醉病例全国总决赛冠军。

　　2014年，我国正式启动实施住院医师规范化培训制度建设，首批招收的本科学历住院医师今年毕业。住培制度实施3年来，以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体、“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系基本建立。据统计，培训在全国31个省份全面推开，累计培养住院医师29万人。截至2016年底，全科医生年招收规模突破1万人，较制度实施前增长2倍，培训合格的全科医生20.9万人。

　　经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，确保合格医学人才走向临床岗位才是关键。医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。培训结束并通过过程考核和结业考核者，才可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。

　　7月8日，范桄溥进入考场参加乳腺外科考试，这是他的第十科出科考试。他是中国医学科学院阜外医院心外科2012级博士生，2015年入职北大人民医院参加住培。考官给出患者的基本信息和钼靶检查图像，要求进行影像结果描述，并作出诊断。

　　考试结束后，范桄溥和乳腺外科的带教老师讨论，他把答案复述一遍，带教老师肯定了他的答案，然后问：“乳腺影像报告与数据系统分级写了吗？”

　　范桄溥一拍脑门：“哎呀，忘记了。”

　　老师提醒说：“在阅片的时候，要定位成影像科大夫和外科大夫的综合体，要知道外科大夫的关注点，也要了解影像科大夫的工作方式，这样做出的答案才是完整的。”

　　范桄溥本、硕、博连读11年，住培依然需要3年，10多个轮转科室出科考试，一科都不能落。出科考是培训基地的考试。全部通过基地的考试之后，还得参加国家统一考试。范桄溥说，合格证书不是混出来的，真本事是炼出来干出来的。数据显示，2016年全国临床执业医师考试中，住培人员考试通过率高于全国平均水平10个百分点。

　　能不能享受同等待遇？

　　住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应获得相对体面的收入。要把规培生当学员，而不是免费劳动力

　　“我是住院医，节日就是我值班的日子，我只有写病历换药。”“女朋友嫌弃我没钱没前途，要和我分手了。”类似的抱怨，在网上随处可见。

　　“不规范化培训，中国医学界就没有希望。”中国工程院院士、中日医院院长王辰认为，住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应拥有较体面的收入。在他看来，这是最应当花的“功德钱”。要照顾好参加培训的年轻人，不让他们在经济上“连找对象都捉襟见肘”。给医务人员过低工资，不仅是不尊重医务人员的劳动，更是不尊重病人；不尊重医务人员劳动，就无法吸引优秀的人当医生。

　　2015年12月，新疆生产建设兵团医院医生郑峥来到中日医院参加住培。他接触到一位27岁的病人，站起来是休克血压，高压80低压40，而躺下后高压升到180，这是一种原发性体位性低血压。来自全国各地的病例让他印象深刻，不只是学习的收获，参加住培的郑峥除了当地医院的基本收入外，加上中央财政按照每人每年3万元的补助，收入要比当地同事还高些。

　　“要把规培生当学员，不是免费劳动力！” 中日医院副院长姚树坤说，实施同等条件同等待遇，奖金基本工资严格实行同工同酬。本院住院医师的待遇由医院承担。社会招收培训对象和单位委派培训对象的绩效工资，均按照本院住院医师的标准统一发放。

　　中日医院教育处副处长王君告诉记者，住院医师每月的绩效奖金，由其轮转的科室，依据月考核量化评分进行二次分配。中日医院住培年平均绩效奖金为6.48万元，医院每年为每名住院医师平均自筹绩效工资3.27万元，基本实现同工同酬。

　　学员待遇是住培制度最受争议之处。对于住培人员在住培期间的待遇，国家有明确规定，由中央财政、地方财政、培训基地、派出基地共同出资解决。中国医师协会今年年初对全国559家住培基地的专项监测显示，有部分培训基地对住培人员的补助仍然偏低，部分培训基地没有实现同工同酬，部分基地对社会学员补助仍然较低。

　　近年来，中央、地方多途径增加对医学教育投入，累计投入136亿元支持住院医师规范化培训制度建设。30个省份对住院医师规范化培训给予财政投入，10多个省份提高了本省医学类专业生均拨款标准，医学教育投入不足的问题正在逐步缓解。

　　带教老师愿意教吗？

　　学生主动学，老师就会更用心教。尽管教学费比较低，但带教老师出于责任心，还是肯付出心血

　　从去年起，北大医学部8年制学生张琪在北大人民医院妇产科参加住培。第一次夜班，她就遇到一例子宫内翻的病例，这是一种分娩期少见而严重的并发症，如果不及时处理，往往会因休克、出血导致产妇死亡。让张琪感到幸运的是，这是全院历史上的第二例，产妇最终抢救成功。

　　北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦告诉张琪，这是一例罕见病例，要注意留下影像，写成个案。赵彦说，不少住培学员连手术刀都不会拿，必须从零开始。要让老师愿意教，必须自己主动学；只要学生主动学，老师就会更用心教。

　　“部分学生基础较差，临床操作动手机会少。”北大人民医院外科住培基地主任医师朱凤雪感到无奈，只能从最基本的操作教起，为本科教育临床实习补课。

　　北大人民医院急诊科医生迟骋忙得连见家人的机会都没有，父亲还专门挂了他的号，目的是让他休息一会儿。作为住培带教老师，他总想为学员开小灶，但急诊抢救的信息量大，像脑梗救治的7条信息，很多学员一次记不住。每次抢救结束后，他就会反复提醒学员，在急救中学习急救，在临床实践中提升能力。

　　在病人面前，中日医院心内科医生李菁特别注意保持住培学员的权威感，让管病人的住院医师赢得病人信任。她还把住院医编成组，协助其他医生管病人，培养年轻人对临床工作的兴趣。

　　中日医院放射科主任医师黄振国认为，带教工作不像临床工作，无法进行绩效管理、量化考核，单独教学补贴很难调动其积极性。从医学生到医生，这是每名医生成长的必经之路。尽管教学费比较低，带教老师出于责任心，还是愿意付出心血的。他建议设立专项制度让带教老师的辛勤付出得到更多回报。

　　北大医院副院长李海潮认为，有了合格的教师和合理的制度，才能培养出优秀医生。在北大医院有两个重要的教学制度：一是在专科基地实施项目化管理，将教学活动和要求落在实处；二是推行教学绩效管理制度，不同的培训专科根据教学对象和任务执行不同的绩效标准。教学任务最繁重的科室一年为每人120学时，最少的不到50学时。这个目标必须完成，否则会影响个人的教学评价和职称晋升。

　　北大人民医院副院长王建六说，住培需要全员参与教学的浓厚氛围，需要成熟完整的教学体系、管理制度、激励机制作为支撑。医院通过提高教学经费、将教学工作纳入科室绩效并与人员职称晋升挂钩等方式，形成行之有效的教学激励机制。

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