姓 名

出生时间

民 族

预估高考成绩

所在高中

及班级

家庭住址

自荐/检测项目

标准要求

1

现实表现

□合格□不合格

本人政治可靠，思想进步，品德优良，作风正派，遵纪守法，志愿献身军队飞行事业。

□合格□不合格

家庭成员及主要社会关系成员拥护社会主义制度，政治可靠，历史清楚。

2

年 龄

□合格□不合格

不超过19周岁（1992年8月31日以后出生）合格。

3

身 高

CM

身高165CM-185CM为合格。

4

体 重

Kg

不低于标准体重的85%、不高于标准体重的120%合格。标准体重（kg）=身高（cm）-110。

5

视 力

左

“E”字表裸眼视力5.0以上合格。

右

□合格□不合格

做过视力矫治手术，夜盲、青光眼、斜视的不合格。

6

色 觉

□合格□不合格

色盲、色弱不合格。

7

外 眼

□合格□不合格

难以治愈或影响视功能的眼睑、结膜、角膜疾病不合格。

8

皮 肤

□合格□不合格

纹身、刺字不合格。

9

耳

□合格□不合格

急慢性中耳炎、鼓膜穿孔不合格。

10

鼻

□合格□不合格

慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎不合格。

11

咽 喉

□合格□不合格

影响发音的咽喉疾病不合格。

12

口 腔

□合格□不合格

牙齿脱落三个以上或明显咬颌不良，影响咀嚼功能的牙齿疾病不合格。

13

血 压

/　 mmHg

收缩压在100-138mmHg之间、舒张压在60-88mmHg之间合格。

学生本人确认签名

联系电话

备 注

①报考飞行国防生的应届高中毕业生，须打印此表，在当地医疗机构进行体格检查，并如实填写相关信息。②此表项目复查合格者报销体检费和差旅费，资格检测期间免费提供食宿。