日前，国务院医改办发布消息，到2011年末，我国医疗体制改革实现了四个“明显提高”和一个“明显下降”：城乡居民基本医疗保障水平明显提高；基本公共卫生服务均等化水平明显提高；基层医疗服务能力明显提高；基层医疗机构服务效率明显提高；基本药物价格明显下降。

    医改的这些成绩中，首要成绩是基本医疗保障水平明显提高：基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，新农合和城镇居民医保的政府补助标准从2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范围内报销比例由60%提高到70%左右。这些数据表明：“病有所医”在中国首次实现。

    笔者认为，“病有所医”的实现，是首次让全体国民享受到中国经济增长的成果，无论是从中国历史、国际经验还是当前现实来看，都具有划时代的意义，这也为医改的深入推进奠定了基础。

    历史上的医疗救济

    “病有所医”与“老有所养、住有所居”一样，是几千年来中国人的梦想，既是历代施行“仁政”的明君的目标，也是儒家文化下心怀天下的士大夫的梦想。

    “病有所医”并不能依靠医生们的悲天悯人和悬壶济世而自动实现，而是要依靠政府的高度重视和持续投入，古往今来都如此。

    在历史上，政府对贫病救助的重视体现为“皇帝下诏”。根据著名经济史家侯家驹先生的研究，对疾病的政府救济始于南北朝的北魏。皇兴四年（公元470年）献明帝下诏曰：“朕思百姓病苦，民多非命，明发不寐，疚心疾首，是以广集良医，远采名药。欲以救护兆民，可宣告天下民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物，任医量给之”。此后，献明帝之子孝文帝和孝文帝之子宣武帝也下诏帮助贫病之人。

    到了宋代，对于有病贫民的福利提供开始成为常态，仁宗、神宗和哲宗先后下诏为病者提供药物和医治。南渡后，开始成立药物供应的专门机构，如绍兴六年，“设置行在和剂局给卖熟药，备民间购取，夜间亦差官轮值，稍收费用，以维持成本”；绍兴二十一年在各州设立惠民和剂局。元朝也模仿宋代设立惠民药局，并延续到明朝，宣德三年“令天下军民贫病者，惠民药局给与医药”。

    可以看出，历史上的医疗救济，体现为一种病后救助而非事前保障。这种病后救助，不仅范围和效果很有限，还依赖于“明君”的仁政来维持，并未成为祖制（制度化的安排）；同时，政府的资金支持也没有持续性在财政宽松时就“官给钞500两为（惠民药局）规运之本”（元太宗九年）；在财政紧张或者政局动荡时，就“停罢”（元至元二十五年）。即便不考虑经济发展落后和医疗技术缺乏的原因，“病有所医”也仅仅是一个梦想。

    1949年以后，与建立计划经济体系相适应，中国开始建立城乡的合作医疗体系，努力实现全覆盖。以农村合作医疗体系为例，巅峰时期覆盖了农村人口的90%，国家在给予医疗提供者财政支持方面扮演了重要角色，而公社向个人提供义务社区医疗保险。但是以乡村卫生站和赤脚医生为主体的农村合作医疗体系，医疗技术和救治水平普遍不高，成效主要体现在小病治疗和传染病预防上，大病防治的能力很低，而真正对于老百姓的生活水平和生命安全产生严重威胁的，恰恰是那些大病。同时，农村合作医疗体系有着严格的地域限制，与计划经济体制下的其他政策一道，抑制了人口的流动，在促进社会基本稳定的同时抑制了经济和社会的活力。

    1978年之后，随着计划经济的逐渐解体以及财税体系的改革，政府对医疗的投入大量削减，1978-2004年间，医疗开支年增长率为12%，高于GDP增长率，同期政府投入占全部医疗开支的比例却从32%下降到17%。一方面是医疗开支的快速增长，一方面是政府支持的急速下降，使得“看病贵”成为各界抱怨和不满的社会问题。在这个背景下，2005年开始启动医疗体制改革，把首要精力和资源放在医疗服务的主要供应者公立医院的改革上面，这是医改最难啃的骨头，而对于全民的基本医疗保险的重视程度不够、投入资源不足。几年下来，公立医院改革难以取得突破，“看病贵”也未能得到缓解，医改没有取得预期效果。

    始于2009年4月的新一轮医疗体制改革，核心就是要解决“看病难、看病贵”的问题。把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，是新医改的核心理念。如今基本医疗保险覆盖了13亿人，“看病贵”的状况得以基本改观，几千年来“病有所医”的宏愿和梦想终于成为了现实。

    国际经验

    如今，中国基本医疗保险95%的覆盖率，超过了富国俱乐部经济合作与发展组织（OECD）国家2000年医疗保险93%的平均覆盖率。中国在工业化和城镇化进程中、在人均GDP4000美元的时候，用了很短的时间就实现了基本医疗保险的基本全覆盖，从国际上看也是一项了不起的成就。

    二战之前，几乎所有国家的医疗服务市场基本上处于自发状态，很少有政府或公共部门涉足其中，医疗保险也较为少见。二战之后，发达国家一方面对于民众的健康和生命的价值越发重视，希望推进全民医疗保险；另一方面工业化和城市化已经基本完成，具备了强大的经济实力和政府财力来推进全民医疗保险。因此，一些发达国家纷纷采取措施，在若干年里逐步建立普遍覆盖的医疗保障体系，由此逐渐形成各国的现代医疗体系。普遍覆盖的医疗保障体系的建立与经济发展水平，特别是人均GDP水平密切相关。在实现全民医疗保险覆盖时，除了日本人均GDP为4307美元之外，法国、英国、意大利和德国的人均GDP都达到5000美元左右，加拿大和美国的人均GDP更是超过了1万美元。相比之下，中国在工业化和城镇化推进过程中、在人均GDP4000美元的经济发展水平上实现了基本医疗保险基本全覆盖，这是一个重大跨越。

    几乎所有发达国家都拥有全民医疗保险，但各国实现全民医疗保险的方式并不完全相同，基本上采取了政府税收筹资、政府推行强制性医疗保险和两者相结合等几种不同模式。1946年，英国开始构建国家卫生服务系统（NHS），即采用税收筹资的方式，建设国营医疗机构，从而做到为所有英国人提供医疗服务。这一体系于1948年开始实施。继英国之后，日本（1958-1961年）、加拿大（1966-1971年）和法国（1967年）等依然采取强制性医疗保险模式，相继达到人群基本全覆盖的目标。而意大利于1978年转向类似于英国的NHS体系，也完成全民医保的目标。美国在1965年通过了老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划，这是强制性医疗保险与完全政府筹资的结合。在深入研究了上述各种模式的优劣之后，中国充分考虑了政府的财力、参保者的意愿和病人的道德风险，精心设计了医改方案，采取了“政府统一组织、个人适当投入、向全体居民公平提供”的非强制性医疗保险方式，强化政府的责任和投入，引导民众加入，在短短几年的时间里实现了基本医疗保险的基本全覆盖。

    现实意义

    美国著名智库兰德公司研究指出，低收入者、体弱多病者等社会弱势群体明显得到了医疗保险制度所带来的实惠。从发达国家的经历看，追求医疗保障统一覆盖，政策的着力点就是要保证穷人能享有和富人一样的就医权。在中国，“病有所医”的实现，其现实意义更大。

    首先，从权利保障和社会公平的社会意义来看，基本医疗保险体系的建立，标志着公共卫生体系的全面建立，让民众能够像享有生命财产安全保障一样享有基本医疗保障这一基本权利，获得基本医疗卫生这一公共产品。在政府出资（2009-2011年为8500亿元）建设的基本医疗保险体系中，受益最大的是低收入者，使他们免于因病陷入困境，这是通过再分配增加了低收入者的实际收入，从而提升了社会公平，减轻了贫富分化，缓和了社会矛盾。

    其次，从推进城镇化和实现社会流动的发展意义来看，基本医疗保险的基本全覆盖，并允许城市间基本医疗保险流动，这连同正在推进的保障房建设，将使农民进入城镇之后，实现“住有所居、病有所医”不再是奢望，从而能够安心扎根城镇、建设城镇城镇化水平是一个国家工业化、现代化的重要标志，加快城镇化进程是经济发展和结构调整的重要内容。同时，这也能够让充满创业热情和闯荡精神的人们在创业和闯荡中减少了后顾之忧，使他们更敢于通过自身努力改变社会地位和收入状况，支持了合理的社会流动，而这正是一个社会充满活力和健康发展之所在。

    最后，从医药卫生产业发展的经济意义来看，基本医疗保险基本全覆盖和人均医疗保障水平的逐年稳步提高，将使全民医疗健康从病后治疗向提前预防前移，将对医疗保健和医疗服务提出更高的要求，这将对制药业的发展和生物制药、中成药等新药的研发提供有力支持；也将为医疗器械、健康器材和卫生护理等相关产业的发展提供巨大空间。2007年，美国医疗服务支出22412亿美元，占GDP的16.2%，美国拥有世界上最庞大的医疗产业，庞大的医疗费用为生物制药、医疗相关产业的蓬勃发展做出了重大贡献。我国目前医疗服务支出还不到GDP的5%，即使达到GDP的6%-8%这一发展中国家一般水平，卫生事业和医疗产业发展的空间也非常广阔。

    困难与挑战

    基本医疗保险基本全覆盖既是医改取得的阶段性重要进展和显著成绩的标志，也是医改深入推进的起点，医改仍然面临严峻挑战和艰巨任务。正如国务院副总理李克强不久前指出的，随着医改进入深水区，难点问题将集中显现，体制性矛盾将集中暴露，工作难度还会加大。改革如逆水行舟，不进则退，只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大进展。笔者认为，中国既要从历史、从国际、从现实出发，更要超越历史、超越国际、超越现实，探索出一条成功的医改之路。

    医改的深入推进，既要在操作层面进行精心设计和周密安排，又要在认识层面形成共识。

    从操作层面讲，除了继续推进四个“明显提高”和一个“明显下降”以外，还包括以下内容：巩固和完善基本医疗保险体系；继续完善基本药物制度；由试点推进到全面启动公立医院改革。

    在完善基本医疗保险方面，除了进一步提升政府补助标准和报销比例之外，更重要的是要认识到，历史上的病后救助之所以时断时续，关键原因在于这项工作未能制度化；而发达国家在推进全民医疗保险时，无一例外的进行了医保立法。因此，基本医疗保险体系的巩固和完善，关键是要进行立法，如制定《基本医疗保障法》，承诺基本医疗保障水平与经济发展水平挂钩，政府的投入水平与财政收入状况挂钩，建立起基本医疗保障体系的持续完善和考核评价机制。

    此外，虽然政府在基本医疗保险中扮演关键角色，但是不应该由政府一手包办，政府与市场应该进行合理分工政府制定了大的政策、解决了公平问题之后，剩下的如投保、报销等操作事项应该交给市场，由市场中介和代理机构进行商业化操作，政府出资购买相应服务就可以了。要避免出现政府大包大揽而导致与医疗保障相关的政府机构越来越多、人浮于事、办事效率十分低下的情形；要充分调动市场各方的参与积极性，提高基本医疗保险体系的运行效率。

    在改进基本药物制度方面，要在健全基本药物定价机制的基础上，确保基本药物价格合理、降低病人治疗成本，同时激励药企进行新药研发，提高医药产业的科研水平和创新能力。推行基本药物制度，往往会影响不能进入基本药品目录的新药销售，使药企没有动力投入资源进行新药研发，而主要生产进入基本药品目录的普通药品，这将阻碍新药的研发和医药行业的创新，影响病人的有效治疗，反过来又会影响可进入基本医药目录的药物种类，进而影响基本药物价格的下降和基本健康水平的提高。

    在推进公立医院改革方面，在探索公立医院发展新模式的同时，要从提高医生待遇水平和从医意愿入手来破除“以药养医”。严令医生不准对患者过度用药；禁止医生从药企收取回扣；要求医生提高职业道德，都不是破除“以药养医”之本。关键是要提高医生待遇，让医生不用给医院创收、为自己赚钱。从国际上看，由于医生的求学时间长、执业门槛高，待遇相对其他行业要高出不少在美国，麻醉师年薪可以达到60万美元，外科医生的待遇更高。如果医生的收入较低，与其人力资本投入不匹配，将会导致医疗人员的逆向选择：有能力的人不再从事这一职业，从业者的医疗水平日趋低下。

    以上是医改操作层面的挑战，医改能否成功推进，操作很重要，更关键是在认识层面全社会要对医改的难度形成充分共识，对医改的目标形成合理预期，唯有如此，才能深入推进医改、解决现实问题。

    之所以说医疗卫生领域的改革是一项世界性难题，是因为无论古今中外、财力多寡、收费高低、内部外部，推行医疗改革都会遇到很多困难和问题。

    首先，不仅在中国，即使在发达国家，医改也很困难。以美国为例，1992年，克林顿以卫生体制改革的竞选承诺赢得了美国总统大选。一个由政府官员、卫生政策专家、国会议员及其他成员组成的特别工作组，在1993年1月至5月期间起草了《克林顿健康保险计划》。由于计划支持者之间的利益未能达成一致，使得该计划未能形成清晰明确的改革目标，有些强大的利益团体也强烈反对该计划。1994年夏天，这个保险计划宣告失败。

    其次，政府财力不足难以启动医改，可是政府高额投入并不能保证医疗服务令人满意。根据1999年的调查，欧盟15国中对于本国医疗体制非常满意的比例仅有10.6%，还算满意的比例为42.2%，不满意的比例为45.2%。在美国，虽然卫生总费用占GDP的16.2%，其中46%由政府出资，还有约4500万人没有医保。

    第三，看病收费高会受到诟病，但是看病收费少乃至不收费也存在很多问题。在全民基本医疗免费的英国，虽然患者获得基本卫生服务和急诊服务相对容易，但专科服务需要排长队，等候时间很长，对新技术的利用也进行限制；在对每次就医收费很低的德国，医生往往不是一次性的将病人治疗好，而让病人多次往返医院，以增加收费次数；在医生看病收费很低的日本，也出现了“以药养医”、“以设备养医”的问题。

    最后，在各界普遍抱怨药企和医院时，药企和医院也有很多抱怨。从发达国家的经验看，医疗费用相对于国民收入的更快上涨几乎是一种规律，这反映了生命的珍贵；个人收入用于医疗支出的比重逐步上升也是普遍现象美国人每5美元的消费支出中用于医疗保健、药物和其他杂物的超过了1美元！在人均GDP4000多美元的经济基础上解决“看病贵、看病难”问题，不可能让药企和医院承担所有压力和成本：药企需要引进先进技术、投资厂房设备、提高员工待遇，这些支出最终都会反映在药价上面，药价不上涨很难；医院需要改善医疗条件、购置医疗设备、稳定医生队伍。如何找到一条既能够推动医院发展、提高医疗效果又能够降低治疗费用的方式，的确是一项严峻挑战。

    虽然医改是一个世界性的难题，但是并非无解。在过去三年新医改取得了阶段性重要进展和显著成绩，证明了从基本医疗保险入手推进医改的方向和思路是正确的，还要继续深入推进。

    深入推进医改，应形成如下共识：首先，医改是一项长期工作和艰巨任务，取得成效绝非一日之功，要有充分的耐心和决心持续推进；其次，医改的成效与经济发展水平密切相关，要考虑到我国人均GDP4000多美元的现实，不能对医改的成效有太高的期望，医疗卫生状况只能随着经济发展和改革深入而逐步改进和提高；最后，由于医改的困难性和复杂性，既应该进行医改的统筹规划，与财税体制改革、养老体制改革等其他深层次改革相互协调配合，又要进行医改具体操作方案的精心设计，避免因为考虑不周而出现失误。

    有关部门正在制定“十二五”期间深化医改规划，笔者建议，要以卫生经济学的基本理论和研究成果为基础，充分考虑各参与方的信息不对称和道德风险，从实现医改的目标与各参与方的各自目标之间的激励相容出发，精心设计出未来几年的深化医改方案，并把握时机稳步推进。

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