困难与挑战

    基本医疗保险基本全覆盖既是医改取得的阶段性重要进展和显著成绩的标志，也是医改深入推进的起点，医改仍然面临严峻挑战和艰巨任务。正如国务院副总理李克强不久前指出的，随着医改进入深水区，难点问题将集中显现，体制性矛盾将集中暴露，工作难度还会加大。改革如逆水行舟，不进则退，只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大进展。笔者认为，中国既要从历史、从国际、从现实出发，更要超越历史、超越国际、超越现实，探索出一条成功的医改之路。

    医改的深入推进，既要在操作层面进行精心设计和周密安排，又要在认识层面形成共识。

    从操作层面讲，除了继续推进四个“明显提高”和一个“明显下降”以外，还包括以下内容：巩固和完善基本医疗保险体系；继续完善基本药物制度；由试点推进到全面启动公立医院改革。

    在完善基本医疗保险方面，除了进一步提升政府补助标准和报销比例之外，更重要的是要认识到，历史上的病后救助之所以时断时续，关键原因在于这项工作未能制度化；而发达国家在推进全民医疗保险时，无一例外的进行了医保立法。因此，基本医疗保险体系的巩固和完善，关键是要进行立法，如制定《基本医疗保障法》，承诺基本医疗保障水平与经济发展水平挂钩，政府的投入水平与财政收入状况挂钩，建立起基本医疗保障体系的持续完善和考核评价机制。

    此外，虽然政府在基本医疗保险中扮演关键角色，但是不应该由政府一手包办，政府与市场应该进行合理分工政府制定了大的政策、解决了公平问题之后，剩下的如投保、报销等操作事项应该交给市场，由市场中介和代理机构进行商业化操作，政府出资购买相应服务就可以了。要避免出现政府大包大揽而导致与医疗保障相关的政府机构越来越多、人浮于事、办事效率十分低下的情形；要充分调动市场各方的参与积极性，提高基本医疗保险体系的运行效率。

    在改进基本药物制度方面，要在健全基本药物定价机制的基础上，确保基本药物价格合理、降低病人治疗成本，同时激励药企进行新药研发，提高医药产业的科研水平和创新能力。推行基本药物制度，往往会影响不能进入基本药品目录的新药销售，使药企没有动力投入资源进行新药研发，而主要生产进入基本药品目录的普通药品，这将阻碍新药的研发和医药行业的创新，影响病人的有效治疗，反过来又会影响可进入基本医药目录的药物种类，进而影响基本药物价格的下降和基本健康水平的提高。

    在推进公立医院改革方面，在探索公立医院发展新模式的同时，要从提高医生待遇水平和从医意愿入手来破除“以药养医”。严令医生不准对患者过度用药；禁止医生从药企收取回扣；要求医生提高职业道德，都不是破除“以药养医”之本。关键是要提高医生待遇，让医生不用给医院创收、为自己赚钱。从国际上看，由于医生的求学时间长、执业门槛高，待遇相对其他行业要高出不少在美国，麻醉师年薪可以达到60万美元，外科医生的待遇更高。如果医生的收入较低，与其人力资本投入不匹配，将会导致医疗人员的逆向选择：有能力的人不再从事这一职业，从业者的医疗水平日趋低下。

    以上是医改操作层面的挑战，医改能否成功推进，操作很重要，更关键是在认识层面全社会要对医改的难度形成充分共识，对医改的目标形成合理预期，唯有如此，才能深入推进医改、解决现实问题。

    之所以说医疗卫生领域的改革是一项世界性难题，是因为无论古今中外、财力多寡、收费高低、内部外部，推行医疗改革都会遇到很多困难和问题。

    首先，不仅在中国，即使在发达国家，医改也很困难。以美国为例，1992年，克林顿以卫生体制改革的竞选承诺赢得了美国总统大选。一个由政府官员、卫生政策专家、国会议员及其他成员组成的特别工作组，在1993年1月至5月期间起草了《克林顿健康保险计划》。由于计划支持者之间的利益未能达成一致，使得该计划未能形成清晰明确的改革目标，有些强大的利益团体也强烈反对该计划。1994年夏天，这个保险计划宣告失败。

    其次，政府财力不足难以启动医改，可是政府高额投入并不能保证医疗服务令人满意。根据1999年的调查，欧盟15国中对于本国医疗体制非常满意的比例仅有10.6%，还算满意的比例为42.2%，不满意的比例为45.2%。在美国，虽然卫生总费用占GDP的16.2%，其中46%由政府出资，还有约4500万人没有医保。

    第三，看病收费高会受到诟病，但是看病收费少乃至不收费也存在很多问题。在全民基本医疗免费的英国，虽然患者获得基本卫生服务和急诊服务相对容易，但专科服务需要排长队，等候时间很长，对新技术的利用也进行限制；在对每次就医收费很低的德国，医生往往不是一次性的将病人治疗好，而让病人多次往返医院，以增加收费次数；在医生看病收费很低的日本，也出现了“以药养医”、“以设备养医”的问题。

    最后，在各界普遍抱怨药企和医院时，药企和医院也有很多抱怨。从发达国家的经验看，医疗费用相对于国民收入的更快上涨几乎是一种规律，这反映了生命的珍贵；个人收入用于医疗支出的比重逐步上升也是普遍现象美国人每5美元的消费支出中用于医疗保健、药物和其他杂物的超过了1美元！在人均GDP4000多美元的经济基础上解决“看病贵、看病难”问题，不可能让药企和医院承担所有压力和成本：药企需要引进先进技术、投资厂房设备、提高员工待遇，这些支出最终都会反映在药价上面，药价不上涨很难；医院需要改善医疗条件、购置医疗设备、稳定医生队伍。如何找到一条既能够推动医院发展、提高医疗效果又能够降低治疗费用的方式，的确是一项严峻挑战。

    虽然医改是一个世界性的难题，但是并非无解。在过去三年新医改取得了阶段性重要进展和显著成绩，证明了从基本医疗保险入手推进医改的方向和思路是正确的，还要继续深入推进。

    深入推进医改，应形成如下共识：首先，医改是一项长期工作和艰巨任务，取得成效绝非一日之功，要有充分的耐心和决心持续推进；其次，医改的成效与经济发展水平密切相关，要考虑到我国人均GDP4000多美元的现实，不能对医改的成效有太高的期望，医疗卫生状况只能随着经济发展和改革深入而逐步改进和提高；最后，由于医改的困难性和复杂性，既应该进行医改的统筹规划，与财税体制改革、养老体制改革等其他深层次改革相互协调配合，又要进行医改具体操作方案的精心设计，避免因为考虑不周而出现失误。

    有关部门正在制定“十二五”期间深化医改规划，笔者建议，要以卫生经济学的基本理论和研究成果为基础，充分考虑各参与方的信息不对称和道德风险，从实现医改的目标与各参与方的各自目标之间的激励相容出发，精心设计出未来几年的深化医改方案，并把握时机稳步推进。

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